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スタッフ登録【 介護・医療系】

このスタッフ登録フォームはウェブ上からできる仮登録になります。本登録（面接）は必要書類をご持参の上キャリアスタッフセンターに来ていただいて手続きいたします。スタッフ登録フォームに入力後、キャリアスタッフセンターの担当者から本登録（面接）の日程をご連絡いたしますので、ご都合の良いスケジュールを相談下さい。
※（必須）とある項目は必ず入力してください。

名　前（必須）
名前（ふりがな）（必須）
性　別（必須）	男 女
生年月日（必須）	西暦 年 月 日
年　齢（必須）	歳
自宅住所（必須）	〒 -
自宅電話番号（必須）	- - ※自宅の電話が無い場合は、携帯電話の番号でも構いません。
携帯電話番号	- -
メールアドレス（必須）
希望職種（必須）	医療事務 介護職 看護師 その他
面接（本登録） 予　約（必須）	希望曜日  月 火 水 木 金 希望時間帯  10:00 13:30 15:30
希望連絡方法（必須）	メール 自宅電話 携帯電話 その他 ※その他を選択された方は、その他にご希望の返信方法を入力下さい。
その他
認証キー（必須）	※上に表示されている画像と同じ数字を入力して下さい。